<별지 제2호 서식>

징계청원서

청원인	성 명			소 속 시·도당
	생년월일			성 별
	주 소
	연 락 처	(휴대폰)		(E-mail)
청 원 내 용
1. 피청원인 - 성명, 나이, 직위(직책), 연락처 등 인적사항 명시 2. 청원요지 : 피청원인의 징계혐의(해당행위) - 피청원인의 징계혐의(해당행위)를 사실관계에 입각하여 기술하고, 혐의사실을 입증할 수 있는 증빙자료(전자기록물, 문서자료, 언론보도 등) 첨부 3. 징계사유 및 근거 규정 - 피청원인의 징계혐의(해당행위)에 대한 징계사유 근거 적시 (윤리규범 및 당규 제7호 윤리심판원규정 위반 등) ☞ 청원내용이 많은 경우, 별지로 작성하여 첨부할 수 있음

※ 청원인이 허위의 내용이나 확인되지 않은 사실 또는 위조 ․ 변조된 자료를 근거로 하여 징계를 청원하는 경우, 당규 제7호 제15조(징계사유) 및 제33조(무고에 대한 조치)에 따라 징계를 받을 수 있음

위 내용이 사실임을 증명합니다.

년      월      일

신청자              □

더불어민주당 경남도당윤리심판원 귀중