4.15재·보궐선거 후보자 검증

제출 서류 및 서식 안내

- 경남도당 후보자 검증용 -

2020. 1. 22.

경남도당 공직선거후보자추천관리위원회

❑ 안내

- 경남도당 4.15재·보궐선거 후보자 검증 신청은 현장 방문 접수 방식입니다.

- 접수처 : 경남 창원시 의창구 용지로 159, (대구은행빌딩 5층, 도당 사무처)

❑ 제출 서류

구분	서류	서식
1. 예비후보자 추천신청서	예비후보자 추천신청서	[첨부 1]
2. 위임장	당적증명서, 당비납부확인서, 정당경력증명서 등 대리인 업무 시	[첨부 2]
3. 서약서	서약서 - 관련 1서류) 서약서[첨부2] - 관련 2서류) 타당당적말적말소 서약서[첨부3]	[첨부 3] [첨부 4]
4. 인적사항	컬러 명함판 사진 (5×7, jpg파일 2M이하) * 원본 제출 불요
	주민등록등본 - 방문 발급 : 시․구․군청 / 읍․면․동 주민센터 접수 - 온라인 발급 : 정부24홈페이지 발급(www.gov.kr) * 접수일 기준 1개월 이내 발급 건만 유효
	장애인등록증 (심사비 감액 증명) - 중증장애인에 한 함
5. 가족관계	가족관계증명서 (본인 기준) - 방문 발급 : 시․군․구청 / 읍․면․동 주민센터 접수 - 온라인 발급 : 법원 전자가족관계등록시스템: http://efamily.scourt.go.kr * 접수일 기준 1개월 이내 발급 건만 유효
6. 학력사항	최종학력증명서 - 발급기관 : 국내학력(출신학교, 교육청, 공인된 증명서 발급기관), 외국학력(출신학교 또는 해당 국가에서 인정하는 증명서) * 외국학력인 경우 번역문 및 번역문에 대한 공증서 함께 제출 (번역문과 공증서는 원문과 하나의 파일로 만들어서 업로드하시기 바랍니다.)
7. 병역사항	병적증명서 (본인, 배우자, 직계비속) - 본인은 공직자 신고용으로 발급 - 방문발급 : 전국 지방병무청(읍․면사무소 및 동 주민센터에서 팩스 민원신청으로 발급 가능, 다만 복무중인 자는 복무부대장 또는 복무기관의 장이 발급) - 온라인발급 : 정부24홈페이지 발급(www.gov.kr) - 신청방법 : 본인 또는 제3자(위임장 필요)의 방문 - 처리기한 : 당일 발급 가능 * 배우자 및 직계비속 중 군 입대를 위한 신체판정검사를 받은 성인 남성이 있는 경우 해당자의 병적증명서 필요
8. 당적사항	당적증명서 - 발급처 : 경남도당 사무처 - 발급 방법 : 본인 유선전화 직접 연락 또는 대리인 위임장* 접수 후 유선전화 연락하여 발급 가능 - FAX 또는 이메일 발급 ※ 발급 일시: 1.22(수)~1.23(목)12시까지, 1.28(월)~1.30(목) 18시까지, 설날연휴 기간은 발급 불가 ※ 위임장 서식 [첨부 2] * 접수일 기준 1개월 이내 발급 건만 유효	위임장 서식 [첨부 2]
9. 당비납부 확인서	당부납부확인서(최근 2년간 직책 및 일반 당비납부 내역 확인) - 발급처 : 경남도당 사무처 - 발급 방법 : 본인 유선전화 직접 연락 또는 대리인 위임장* 접수 후 유선전화 연락하여 발급 가능 - FAX 또는 이메일 발급 ※ 발급 일시: 1.22(수)~1.23(목)12시까지, 1.28(월)~1.30(목) 18시까지, 설날연휴 기간은 발급 불가 ※ 위임장 서식 [첨부 2] * 접수일 기준 1개월 이내 발급 건만 유효	위임장 서식 [첨부 2]
10. 심사비 납부확인서	심사비 납부 확인서 - 이체 증명서 또는 계좌이체 증명서(반드시 본인 명의)
11. 범죄경력	범죄수사경력조회회보서 (공직후보자용) - 신청방법 : 본인 방문 또는 인터넷 발급 ※ 범죄경력회보서 발급시스템(crims.police.go.kr) - 처리기한 : 약 2일 소요 (시스템의 경우 등록된 이메일 회신) * 「(경찰청) 지문 및 수사자료표 등에 관한 규칙」제14조제1항제2호 단서(후보자가 되고자 하는 자가 질병, 입원 해외체류 등)에 해당하는 경우 별도 위임장 필요
	범죄수사경력확인 및 소명서 - 범죄 및 수사 경력이 있는 자 중, 해당 경력에 대한 소명서를 작성 (첨부된 서식에 맞게 기재) ※공직선거후보자용 범죄 경력 회보서에 나오지 않는 범죄와 수 사기록도 모두 기재해야 합니다. (개인열람용 범죄 경력 회보서 조회 후 모든 내용 기재할 것)	[첨부 5]
12. 개인별 기록카드	개인별 기록카드 (전체 3페이지임) - 사진 부착 - 여론조사용 대표경력 증명서 (2개 이내)- 발급처 : 해당 기관 ※정당 경력 발급 : 중앙당 당직은 중앙당, 도당 당직은 경남도당	[첨부 6]
13. 본인 소개서	본인소개서 - 첨부 양식에 맞게 작성 [첨부 7]	[첨부 7]
14. 의정활동계획서	자유양식 – 지방의원으로 당선후 활동 계획을 본인의 개성에 맞게 만들어서 제출

❑ 관련 문의

- 전화 : 055-274-5005

- 팩스 : 055-274-5511

- 주소 : 경남 창원시 의창구 용지로 159, 대구은행빌딩 5층 더불어민주당경남도당

[첨부 1]

예비후보자추천신청서

선 거 명		선거구명				사 진
성 명	(한글) (한자)		성 별
			연 령		(만)
주민등록 번 호
본 적
주 소
						휴 대 전 화
직 업 ･ 직 책 (대표경력 3가지)	1. 직 업 : 2. 대표경력 가. 나. 다.
						사무실
						자 택
						e-mail
입 당 연 월 일	년 월 일		당 직
당비납부 기 간	~		체 납 사 유
					완납여부 : 완납완료 ☐ / 미납 ☐

본인은 2020년 4월 15일에 실시하는 ____________________선거의 상기 선거구에 더불어민주당 후보자로 입후보하고자 추천을 신청합니다.

년    월    일

신청인            (인)

더불어민주당 경남도당 공직선거후보자추천관리위원회 귀중

[첨부 2]

위  임  장

[위 임 자]

1. 성        명 :              (인)

2. 주민등록번호 :

3. 주        소 :

상기 본인은 더불어민주당의 ____________________선거 후보자 추천신청에 관한 일체의 권리와 의무를 아래의 수임자에게 위임합니다.

[수 임 자]

1. 성        명 :              (인)

2. 주민등록번호 :

3. 주        소 :

※ 붙임 : 위임자의 인감증명서 1부

년      월     일

더불어민주당 경남도당 공직선거후보자추천관리위원회 귀중

[첨부 3]

서  약  서

본인은 더불어민주당 ____________________선거에 임하면서 아래 사항을 준수할 것을 굳게 서약합니다.

1. 선거운동과정에서 금품･향응제공, 후보자 비방, 흑색선전, 인신공격, 허위사실 공표, 지역감정 조장 등 공명선거를 저해하는 일체의 행위를 하지 않는다.

2. 당헌･당규와 당의 결정을 준수하고 공명정대한 자세로 심사에 임하며 공천결과에 절대 승복한다.

3. 선거 승리를 위하여 당이 필요하다고 결정하는 경우 기득권을 버리고 당의 결정에 따른다.

4. 당선 시 당원으로서의 의무(예, 직책당비 납부 등)를 성실히 이행한다.

년    월    일

서 약 인                  (인)

입 회 인                  (인)

입 회 인                  (인)

더불어민주당 경남도당 공직선거후보자추천관리위원회 귀중

[첨부 4]

타당당적말소 서약서

정당법 제42조(강제입당등의 금지)제2항 “누구든지 2이상의 정당의 당원이 되지 못한다” 및 정당법 제55조(위법으로 정당에 가입한 죄) “2이상의 정당의 당원이 된 자는 1년 이하의 징역 또는 100만원 이하의 벌금에 처한다”에 따라 누구든지 이중당적을 취득하지 못하도록 하고 있음

본인은 상기의 이중당적금지규정을 충분히 숙지하고 아래 2개항중 하나의 경우에 해당함을 확인합니다.

① 본인은 타당의 당적을 취득한 적이 없으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용함

② 본인은 타당의 당적을 오늘(     년   월   일) 현재 “탈당증명서 수령” (또는 “탈당계의 내용증명 우편발송”)을 통하여 이미 말소하였으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서  취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용함 (*탈당 증명서 또는 탈당계 내용 증명 제출)

년    월    일

서 약 인                  (인)

더불어민주당 경남도당 공직선거후보자추천관리위원회 귀중

[첨부 5]

범죄·수사 경력확인 및 소명서

성    명 :

지 역 구 :

생년월일 :

※ 기재한 범죄․수사 경력(100만원 미만 벌금형 포함)에 대한 소명을 작성할 것

죄명	처분일자 처분관서	처분결과
- 내용 및 소명 :

더불어민주당 경남도당 공직선거후보자추천관리위원회 귀중

[첨부 6]

개인별 기록카드

신청 선거구			시･도 선거구
성 명		(한글)					성 별							사 진 (5×7)
		(한자)					본 관
출생지							종 교
주민등록 번 호
본 적
현주소		(우)												연락처(전화번호)
직 업 및 직 책		직 업						직위						휴대전화
		주 소		(우)
														사무실
														자 택
														e-mail
병역	복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 년 개월)
	군 번								제대구분
	군 병 과				계급				면제사유
학 력		기 간				학 교 명						소재지			비 고
						초등학교
						중 학 교
						고등학교
						대 학 교 (전공 : )									(중퇴,수료,졸업)
						대 학 원 (전공 : )									(중퇴,수료,졸업)
		※박사학위명 :
자산총액		원 (부동산 : 동산 : )

정당및사회경력	기 간					근무 및 활동내용		직 위
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
당내 교육 참가 실적	기 간					교 육 과 정		비 고
	～
	～
	～
대표경력 (2가지만 기재) ※ 여론조사用 (증명서류 첨부)				◦
				◦
가족관계	성 명	관계	연령		최종학력		직업(상세히)		비 고

당적변경	보유 기간		정 당 명	당 직 명		변경 사유
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
공직선거출마경력	선거명(년도)	선거구명	득표수/총투표수 (득표율)		선거결과 (순위/총후보자수)		소속 정당명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명

주요지지기반
지역활동내용
위 사실과 틀림없음을 증명함 년 월 일 신청인 (인)

[첨부 7]

본 인 소 개 서

(※ 2매 이내로 작성)

[첨부 8]

후보자 사퇴신고서

1. 후보자 성명 :

2. 주민등록번호 :

위 본인은 더불어민주당 ____________________선거에 후보자로 등록하였으나 ______________________________의 사유로 사퇴하고자 합니다.

년    월    일

사퇴자	(인)

더불어민주당	경남도당 귀하